Die Versorgung von schwerstkranken Menschen, die an ihrem Lebensende zu Hause gepflegt werden, soll verbessert werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA.) hat unter hohem Zeitdruck einen Richtlinien-Entwurf über die Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung erstellt und am Donnerstag, den 13.9.2007, in Berlin das gesetzlich vorgesehene Verfahren zur Einholung von Stellungnahmen zu dem Entwurf beschlossen. Mit dieser Entscheidung hält der G-BA den engen Zeitplan ein, der vom Gesetzgeber für die Erstellung dieser Richtlinie vorgegeben wurde. Die Richtlinie tritt voraussichtlich Anfang 2008 in Kraft.
 

In der gleichen Sitzung legte der G-BA den Kreis der stellungnahmeberechtigten Organisationen fest. Dieser umfasst die maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung, die maßgeblichen Spitzenorganisationen der Pflegedienste auf Bundesebene und den Deutschen Pflegerat. Die Richtlinie zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung wurde mit dem GKV-WSG neu in den Aufgabenkatalog des G-BA aufgenommen. Mit ihr soll ermöglicht werden, dass gesetzlich Krankenversicherte, die an einer weit fortgeschrittenen und unheilbaren Erkrankung leiden und in ihrer letzten Lebensphase einer besonders aufwendigen oder speziellen Versorgung bedürfen, in der eigenen häuslichen Umgebung und in Würde sterben können. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für etwa 70 Millionen Versicherte. Der G-BA legt fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV übernommen werden.
 

Rechtsgrundlage für die Arbeit des G-BA ist das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). Den gesundheitspolitischen Rahmen der medizinischen Versorgung in Deutschland gibt das Parlament durch Gesetze vor. Aufgabe des G-BA ist es, innerhalb dieses Rahmens einheitliche Vorgaben für die konkrete Umsetzung in der Praxis zu beschließen. Die von ihm beschlossenen Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen und sind für alle Akteure der GKV bindend. Bei seinen Entscheidungen berücksichtigt der G-BA den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse und untersucht den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit einer Leistung aus dem Pflichtkatalog der Krankenkassen. Zudem hat der G-BA weitere wichtige Aufgaben im Bereich des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung.

Eine Patientenverfügung ist eine Erklärung des Patientenwillens in gesunden Tagen, wenn der Mensch noch gar kein Patient ist, sondern ein Mitbürger. Ohne den erklärten Willen des Patienten, d. h. ohne sein Einverständnis dürfen Ärzte keine Eingriffe an Leib und Seele vornehmen. Der informed consent, die informierte Einwilligung, ist nicht nur ein Vermächtnis des Nürnberger Ärzteprozesse von 1947 und der Helsinki Deklaration, sondern Bestandteil der ärztlichen Berufsordnung und geltendes Recht, welches den Patienten vor Körperverletzungen schützt. Mit einer Patientenverfügung kann ein Mitbürger oder potenzieller Patient seinen Willen für den Fall einer späteren Nichteinwilligungsfähigkeit zu medizinischen Maßnahmen vorab erklären. Mit dem in einer Patientenverfügung erklärten Willen können Menschen medizinische Maßnahmen ablehnen, auch wenn diese für den Mediziner in bestimmten Situationen angezeigt sind. Die Einwilligung ist entscheidend, damit ein Arzt eine (lebenserhaltende) Maßnahme oder einen (vitalen) Eingriff einleiten darf. Dieser Grundsatz wurde jüngst auf dem Deutschen Ärztetag in Münster 2007 bestätigt. Und es wurde betont, dass eine Begrenzung der Reichweite einer Patientenverfügung dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten widerspreche.
 

Auch der Vorsitzende der Bayerischen Stiftung Hospiz und Palliativmediziner Dr. Binsack betonte jüngst, dass Zwangsbehandlungen und künstliche Verlängerung des Sterbeprozesses gegen den Willen der Betroffenen weder im Sinne der Palliativmedizin noch der Hospizbewegung seien. Man könne bei Entscheidungen am Lebensende nicht ernsthaft generell einen verfahrensrechtlichen Marathon mit verpflichtenden Entscheidungen von Konsilien und Gerichten fordern. Dem ist zunächst zuzustimmen. Wie aber ist zu verfahren, wenn es sich um eine chronische Krankheit oder schwere Behinderung handelt, wie etwa ein sogenanntes apallisches Syndrom („Wachkoma") oder eine Demenzerkrankung? In beiden Fällen befinden sich die Betroffenen bekanntlich weder im Sterbeprozess noch am Lebensende. Soll auch in diesen Lebenssituationen eine Patientenverfügung eins zu eins umgesetzt und eine künstliche Ernährung durch Entfernung der Magensonde beendet werden? Zumal in den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Sterbegleitung Ernährung und Flüssigkeitsgabe bei Menschen im Wachkoma dies als unbedingte basale pflegerische Maßnahme und allgemeinmenschliche Zuwendung und nicht unbedingt als „Therapie", auf die per Patientenverfügung verzichtet werden kann, eingeschätzt wird?

Insofern erscheint eine Reichweitenbegrenzung sinnvoll und notwendig, weil sie Menschen, die in Krankheitssituationen gekommen sind, die in gesunden Tagen für sie unerfahrbar und undenkbar sind, vor einer formularblattmechanischen Umsetzung des erklärten Willens schützen, wenn nämlich das Lebensende oder der Sterbeprozess nicht eingetreten ist. Beispiele aus der Vergangenheit (Peter K./ Terri Schiavo) lehren, dass das Kriterium des nonverbal erklärten natürlichen Willens und der vom Pflegepersonal und den Eltern aufgebauten Beziehung zu den Betroffenen in der abstrakten Rechtskonstruktion der „Patientenverfügung" zu wenig beachtet ist. Im Fall von Peter K. vermochte das Gericht denn auch das widerständige Verhalten des Personals im Pflegeheim als Resultat einer zum Bewohner Peter K. aufgebauten zwischenmenschlichen und fürsorglichen Beziehung zu würdigen. Und im Falle von Terri Schiavo waren sich die neurologischen Experten in Österreich und Deutschland einig, dass sie sich entgegen der Auffassung des Gerichts keineswegs im irreversiblen Vollbild eines vegetative state, sondern bereits im Remissionsstadium aus dem Wachkoma, im sogenannten minimally conscious state befand - weit weg vom Lebensende oder Sterbeprozess.

Die heutige Debatte um "Patientenverfügungen", die historisch auf die Right to Die Bürgerbewegung 1870 in den USA zurückgeht, kann nur Sinn machen, wenn sie das Recht des Menschen, über den Umgang mit ihm an seinem Lebensende und im Sterbeprozess in einer zunehmend vom Nützlichkeitsdenken geprägten modernen Medizin eigenverantwortlich zu bestimmen, fördert. Eine darüber hinausgehende, generalisierende Festschreibung der Reichweite von "Patientenverfügungen" auch auf Lebenssituationen, die nicht dem Lebensende oder Sterbeprozess entsprechen, erscheint überzogen, weil für diese das medizinethische Prinzip des informed consence ohnehin rechtsverbindlich geregelt ist: kein Eingriff, keine Behandlung ohne Zustimmung des Patienten!